甲方：
住址：四川省绵阳高新区火炬北路13号
乙方：性别：男。民族：汉；
身份证号码：
住址：四川省
甲乙双方（把交通事故说明一下：）
甲方向乙方一次性支付各项赔偿金共计元（大写：）（其中包括已支付的6000医疗费），该费用包含依照《道路交通事故处理条例》等法律、法规甲方应依法支付的全部费用，包括医疗费、后续治疗费、营养费、护理费、伙食补助费、伤残费等以及亲属在处理该次事故的食宿开支、交通费等。双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于本次交通事故所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就本次交通事故赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方及甲方投保保险公司支付的全部款项。
承诺人：
年月日
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