委托人：________性别：________出生年月：________有效身份证件类别：________
有效身份证件号码：________
联系电话：________
受托人：________性别：________出生年月：________有效身份证件类别：________
有效身份证件号码：________联系电话：________
与委托人关系：________
委托人因不能亲自来上地医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的'出生医学证明。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。
委托人签名：________受托人签名：________________年________月________日________年________月________日
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