甲方：_______________
住所地：_______________
乙方：_______________，性别：______，民族，：______
出生日期：________年________月________日，身份证号码：_______________住所地：_______________
现甲乙双方在平等协商的基础上，根据《工伤保险条例》以及《江苏省实施<工伤保险条例>办法》的相关规定，就乙方的工伤保险待遇事项达成如下协议，并承诺遵守如下各条款：
一、甲乙双方的确认
甲乙双方再次确认，甲乙双方于________年________月________日因原因协商解除劳动合同，解除时其年龄为岁。甲乙同意，双方的劳动关系已经于解除之日起解除。除了本协议约定以外，双方的权利义务关系已经于解除之日起终结，双方不再向对方履行有关义务，同时也不再追讨对方返还相关款项。
甲方已明确告知乙方《工伤保险条例》以及《江苏省实施<工伤保险条例>办法》的规定。乙方确认已经清楚了解了我国以及江苏省关于工伤赔偿方面的法律法规。双方确认，本协议支付的工伤保险待遇(详见本协议第二点)是甲方根据相关法律法规支付的，本协议约定以外的其他工伤保险待遇(包括但不限于违约金、工资、精神损失费、公司要求员工支付的赔偿、营养费、护理费、交通费、整容费等)，甲方没有承诺另行支付。
二、甲方的赔偿项目及金额
参照工伤伤残标准，双方仅仅核算以下费用。
一次性伤残就业补助金
计算标准为以当地职工平均工资为基数(按年度当地月平均工资________元计算)，按照伤残等级和解除、终止劳动关系时的年龄，发给个月的一次性伤残就业补助金，即________元;
三、保密条款
甲、乙双方承诺，自双方签订本协议之日起，不得将本协议有关内容透露给协议以外的任何人，协议双方保证严格遵守保密义务。
四、其他条款
1、因履行本协议所产生之纠纷，双方应协商解决，协商不成提交甲方所在地的人民法院进行判决。
2、本协议一式两份，自双方签字盖章之日起生效。双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________(盖章)乙方：_______________
签订时间：_______________
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