委托人：
性别：
年龄：
现住址：(公民个人用)
身份证号码：
联系电话：
受委托人：
工作单位：
委托人与纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止。
时间：20xx年xx月xx日
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