病危通知书

　　住院号 ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性别 年龄 岁 科室 病室 床号 床 详细地址： 电话：邮编：

　　目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ级;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病。

　　目前病情：目前患者病情危重，治疗过程易出现：1、恶性心律失常包括(室速室颤、严重缓慢型心律失常)等;2、猝死;3、心脏破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及内脏出血如颅内出血等致死亡。

　　主要治疗措施：1、卧床休息、吸氧、心电监护，监测血压、血糖;

　　2、完善相关检查如肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶，电解质、脑钠肽等;

　　3、调糖、降压、抗血小板聚集、抗炎稳定斑块、抗凝、改善循环等对症治疗。

　　4、上级医院进一步行冠脉造影术及PCI术

　　————————————————————————————————————————患者病情危重，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救，同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征求您的同意的情况下将依据抢救工作的需要，使用和采取急救所必须的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。

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　　1、已经详细了解患者病情危重情况，愿意留院治疗，积极配合。 签名

　　2、因 原因，自愿放弃治疗，拒绝抢救，要求出院。签名

　　3、已经详细了解患者病情危重情况，强烈要求转院治疗，转院过程中的危险医生已经告知。签名 是否要求护送 。

　　主治医生签名 科主任签名

　　患者亲属或委托人 与患者关系 签名

　　科室盖章