我单位委托 （身份证号：），于 年 月 日至 年 月 日（有效期限不得超过1年）到贵公司办理加油卡充值业务。受委托的权限为：使用现金、个人汇款、特户支票或本人银行卡（卡号: ）为我单位付款结算，代领加油卡，代办充值业务并签署相关凭证。因此产生的法律后果及责任均由我单位自行承担。
委托单位公章：
法定代表人（负责人）：
受委托本人签字：
日期： 年 月 日
身份证复印件粘帖处： 银行卡复印件粘帖处：
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