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单位工伤认定书格式

2023-01-09 来源:易榕旅网

  申请人:_______________

  受伤害职工:_______________

  是否参加工伤保险:_______________

  社会保险登记证编号:_______________

  申请人与受伤害职工关系:_______________

  申请人地址:_______________

  邮政编码:_______________

  联系人:_______________

  联系电话:_______________

  法律文书送达地址:_______________

  填表日期:_______________年月日

  劳动和社会保障部制

  伤(亡)者姓名

  性别

  出生年月日

  身份证号码

  个人参保

  电脑号

  工作单位

  单位参保

  编号

  联系电话

  单位经办人

  职业、工种

  或工作岗位

  入单位时间

  发生事故

  地点

  发生事故

  时间

  首次诊断

  时间

  伤害部位或疾病名称

  接触职业病

  危害时间

  接触职业病危害岗位

  职业病名称

  事故类别

  单位地址

  受伤害经过简述(可附页):_______________

  单位注册安全主任签名:_______________

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

  受伤害职工或亲属意见:_______________

  签字(压指模):_______________

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

  用人单位意见:_______________

  法定代表人签字:_______________

  (印章)

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

  劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:_______________

  签字:_______________

  (印章)

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

  领导意见:_______________

  签字:_______________

  (印章)

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

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