再审申请人(一、二审诉讼地位)：，男/女，×年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：，……。
委托诉讼代理人：，……。
被申请人(一、二审诉讼地位)：，……。
……
原审原告/被告/第三人(一审诉讼地位)：，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
再审申请人因与……(写明案由)一案，不服×人民法院(写明原审人民法院的名称)×年××月××日作出的()……号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。
再审请求：
……
事实和理由：
……(写明申请再审的法定情形及事实和理由)。
此致
×人民法院
附：本民事再审申请书副本×份
再审申请人(签名或者盖章)
×年××月××日
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