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精选个人授权委托书范文锦集

2023-07-23 来源:易榕旅网

  兹因患者因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供————之用。

  此 致医院

  委托人: (签章)身份证号:

  户籍地:

  受委托人:

  身份证号:

  户籍地:

  电 话:(1)(2)

  年月 日

  委托人证件影印本受托人证件影印本

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