编号:_________
姓名:__________ 性别:________ 出生年月:_____年____ 月_____日 身份证号码:___________________
婚姻状况:___________ 结婚时间:________ 常住户籍地:_______乡(镇)_____村______组 联系电话:________________
配偶:__________ 是否同行:___________ 身份证号码:___________________
常住户籍地:_____________________________ 现有子女:________男______女 征收计划外生育费(元):____________
节育手术:___________ 手术时间:__________ 是否签订计生合同:_________________________ 具体流向:_________________________________ 联系方式:____________
________村(居)委会(或单位盖章) _____年_____月_____日
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