委托单位：
住所地：________________________
法定代表人：
职务：__________________________
受委托人：
单位：__________________________
职务：
住址：__________________________
受委托人：
单位：__________________________
职务：
住址：__________________________
现委托上述受委托人在我单位与_____因_____纠纷一案中，作为我方的仲裁代理人。
代理人的`代理权限为：__________________________
委托单位：_________
法定代表人：_______
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