甲方(医疗机构)：____;地址：____
乙方(患者)：____;性别____;身份证号____;住址____
乙方于_____年__月__日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。
第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元(大写：人民币____元)
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条：协议地点。
甲方代表人(签章)：____乙方代表人(签章)：____
_____年__月__日_____年__月__日
相关知识
医疗纠纷处理流程及解决途径
医疗纠纷是指发生在医疗机构中，患方(及家属)认为医方在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。
一、医疗纠纷处理流程
1、医疗纠纷或投诉发生后，所在科室负责人应立即向医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发生的一切后果。
2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进行调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，纠纷投诉到此终止。
3、医务科接到科室报告或家属投诉后，应及时做好登记，并向当事科室了解情况，与科室主任共同协商解决办法，如果患者能够接受纠纷投诉到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面材料，医务科调查落实后提出解决方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。
4、医务科无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。患方不鉴定、不起诉、也不听解释，采取违法行为对我院正常医疗秩序构成影响的，依照卫生部、公安部《关于维护医疗机构秩序的通告》，上报县卫生、公安、司法等部门进行处理。
二、 医疗纠纷解决途径 (法定程序)
1、医患双方本着自愿、合法、公正的原则，在县人民调解中心医患纠纷调解室负责人的主持下进行调解。
2、患者或其家属可以向县卫生局医政股申请，进行医疗事故技术鉴定。
3、患者或其家属可向县人民法院提出诉讼申请，由法院组织安排司法鉴定或医疗事故鉴定，并依据鉴定结论，依法做出民事判决。
三、投诉方法
1、医务科电话
2、办公室电话
3、县卫生局医政股电话：
4、县人民调解中心医患纠纷调解室联系电话：
5、县人民调解中心医患纠纷调解室地址：
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