深圳市社会保险基金管理局__分局:
本人__x系深圳市南山高新区居民(女，_号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:______x;电脑号:______x)，20__年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__省__市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为__市______院。本人于20__年x月x日在__省__市____x院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人:(签字)
申请时间:20__年x月x日
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