×人民法院：
你院受理 与我 纠纷一案，依照法律规定，特委托（性别： 年龄： 工作单位：
职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
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