为构建和谐统一的劳动关系，明确劳资双方权益，新入职员工须对个人健康情况回答以下问题：
您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病?并请说明患病时间及目前情况。
1、 脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术 或其它症状。
□是 □否 治愈情况
2、心血管疾病。例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。
□是 □否 治愈情况
3、呼吸系统疾病。例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。
□是 □否 治愈情况
4、消化系统疾病。例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。
□是 □否 治愈情况
5、内分泌、血液系统疾病。例如：糖尿病、痛风、尿毒症 、白血病、淋巴瘤或其它。
□是 □否 治愈情况
6、五官科疾病。例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手 术史或其它。
□是 □否 治愈情况
7、其它各种癌症疾病。
□是 □否 治愈情况
本人承诺：
1、以上内容均为本人认真填写，如存在隐瞒事实情况，由此产生的一切后果及遭受的经济损失均由本人独自承担，与公司没有任何关系。
2、一经公司录用，本人在职期间如有存在后期发生以上病情中任意一种，而经公司核实其属于在入职前即存在未愈的病情的情况，责任由本人承担。
承诺人：
年月日
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