本人（身份证号： ），现因为个人原因不能到新县出入境管理处办理港澳通行证续签，现委托 （身份证号：代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此声明！
授权有效期：20xx年8月20日至20xx年8月31日 委托人：
被委托人：
年 月 日
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