财产保险股份有限公司 公司：
声明人(被保险人)就车牌号 闽 的汽车(产牌型号为 )
向贵司投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险、汽车损失保险等险种，该车于 年 月 日在 地段发生交通事故，因 ，声明人声明，上述情形下发生交通事故造成的损失贵司不需承担赔偿责任，包括对第三者的赔偿以及本车人员、本车车损的赔偿责任，声明人声明不向贵司提起任何的保险索赔。
特此声明
声明人(被保险人)：
日期： 年 月 日
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