为了贯彻落实省、市、县各级教育行政部门关于加强校园安全工作的精神，切实有效地做好祠堂铺中学安全教育及管理工作，落实学校安全教育工作责任制，做到学校与家庭共同来关心学生的安全，促使安全教育工作管理制度化、规范化，经学校（以下简称甲方）与学生家长（以下简称乙方）的共同协商，特立协议如下：
一、甲方要认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。
二、学生在校期间，听从老师的教导，遵守校纪校规。若未经请假私自外出，则一切后果自负。
三、初中生系无民事行为能力或者限制民事行为能力人，为确保乙方子女上下学途中的安全，甲方要求乙方对子女上下学进行按时接送，积极履行监护职责。
四、乙方要教育子女严格执行《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条：驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证，严禁子女上下学时驾驶摩托车等机动车辆；严禁子女上下学乘坐无证车辆、超载车辆、驾驶者技术不熟练的车辆，严禁乘坐残疾车和三轮车，严禁乘坐无营运资质的非法车辆。
五、乙方要向孩子宣讲安全知识，切实关心孩子的安全，教育孩子自觉遵守交通规则，上学、放学途中做到不乱穿马路，不翻越交通隔离设施，不在公路和河边追逐玩耍，杜绝孩子进入河、塘、堰、水库玩耍、游泳。
六、甲、乙双方要共同遵守本协议规定，如违反，后果自负，学校概不负责。
七、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
甲方：祠堂铺中学（盖章）
乙方（学生家长）监护人：
学生：
年月日
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