安全检查委托合同

　　一、

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　　│检测目的│[ ]了解产品性能 [ ]质量检查 [ ]产品认证型式试验 [ ] 　　　　│

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　　│检测依据│　　　　　　　　　　　　　│检测方法　　│[ ]标准 [ ]非标准 │

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　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│检测项目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│与　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│技术要求│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　│注：灯具光度测试请提供如下参数：额定光通量，安装场所，照射距│

　　│　　　　│离，工作面高度，悬吊长度等。　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　│样品名称　　　│　　　　　│型号规格　　│　　　　　　　　　│第

　　│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤一

　　│　　　　│额定电压(v)　 │　　　　　│额定功率(w) │　　　　　　　　　│联

　　│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤

　　│　　　　│额定频率(hz)　│　　　　　│额定电流(a) │　　　　　　　　　│白

　　│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤

　　│样品信息│注册商标　　　│　　　　　│样品数量　　│　　　　　　　　　│

　　│　　　　├───────┼─────┼──────┼─────────┤委

　　│　　　　│光源种类　　　│　　　　　│镇流器种类　│　[ ]电感 [ ]电子 │托

　　│　　　　├───────┼─────┴──────┴─────────┤单

　　│　　　　│样品类别/等级 │( )类，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆标志( )│位

　　│　　　　├───────┼──────────────────────┤

　　│　　　　│提供的资料　　│[ ]说明书 [ ]图纸 [ ]产品标准 [ ]材料清单　 │

　　│　　　　├───────┼─────┬──────┬─────────┤

　　│　　　　│其他信息　　　│　　　　　│附件　　　　│　　　　　　　　　│第

　　├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二

　　│　　　　│名称　　　　　│　　　　　│联系人　　　│　　　　　　　　　│联

　　│制造单位├───────┼─────┼──────┼─────────┤

　　│　　　　│地址　　　　　│　　　　　│邮编　　　　│　　　　　　　　　│红

　　│　信息　├───────┼─────┼──────┼─────────┤

　　│　　　　│电话　　　　　│　　　　　│传真　　　　│　　　　　　　　　│

　　├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤检

　　│样品取回方式　　　　　　│[ ]自取 [ ]放弃 [ ]邮寄 　　　　　　　　　　│测

　　│　　　　　　　　　　　　│[ ](航空/轮船/火车/汽车)托运　　　　　　　　│机

　　├────────────┼──────────────────────┤构

　　│检测报告结论　　　　　　│[ ]总结论 [ ]单项结论 [ ]实测数据　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　│[ ]评价与说明 [ ]不确定度评价　　　　　　　 │

　　├────────────┼──────────────────────┤

　　│检测报告获取方式与时间　│[ ]自取 [ ]邮寄 [ ]快递 [ ]电子传送;　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　│工作日( )　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　以上表格内的信息由乙方(委托方)填写

　　二、

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　　│接样方式│[ ]送样 [ ]实验室带回 [ ]邮寄到样 [ ]托运到样 │样品状况│　│第

　　├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三

　　│分包检测项目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联

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　　│检测费　　　│￥　 元　 大写：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│黄

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　　│甲，乙双方经友好协商，达成如下约定：①本合同经双方签，并且自到款，到│

　　│样(包括测光夹具等试验所需附件)之日起生效。②计算交付天数时应扣除试验中│留

　　│断天数。③甲乙双方必须认真履行本合同中所有约定的各项条款，任何一方如有│存

　　│不尽责任而造成的经济损失，由违约方承担，另一方有权提出终止本合同。④检│

　　│测结束，乙方在领取检测报告时一般应同时取回样品，逾期三周不来领取样品将│

　　│被视作放弃。⑤甲方应保护检测样品的技术专利权，保守其技术秘密。⑥本合同│

　　│不受不可抗力因素的约束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)执一份，甲方　　│

　　│份(检测机构)执二。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│甲方(检测机构)　　　　　　　　　　│乙方(委托方)　　　　　　　　　　　│

　　│名称：　　　　　　　　　　　　　　│名称：　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────┼─────────────────┤

　　│地址：　　　　　　　 邮编：　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│电话：　　　　　　 　传真：　　　 │地址：　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────┼─────────────────┤

　　│e-mail：　　 　　　 网址：www　　│邮编：　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────────────┼─────────────────┤

　　│帐户名称：　　　　　　　　　　　　│电话： 　　　　　　　传真：　　　 │

　　├─────────────────┼─────────────────┤

　　│开户银行：　　　　　　　　　　　　│e-mail：　　　　　　　　　　 　　│

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　　│帐 号：　　　　　　　　　　　　　 │网址：　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│经办人：　　　　　　　　　　　　　│经办人：　　　　　　　　　　　　　│

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　　│日期：　 年 月 日　　　　　　　　 │日期：　年 月 日　　　　　　　　　│

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