*大会：
本人(身份证号： )，由于(填原因，如外出不能到场)，不能亲自参加本次选举，特委托(身份证号： )代为出席并行使本次会议选举权，对其选举中的选择无异议。
特此委托
委托人：
时间： 年 月 日
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