委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
x年xx月xx日
委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的`,写明单位名称)
受委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的,只写姓名和所在律师事务所名称)
委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案,委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:
委托人签字:
受委托人签字:
年 月 日
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