申请人：________ (名称/姓名)
身份证号码(个人填写)：________________
地址：________ 邮编：________
法定代表人(法人或其他组织填写)：________
职务：________ 电话：________
委托代理人姓名：________
工作单位：________
性别：________ 年龄：________
职务：________ 电话：________
被申请人：________名称/姓名
身份证号码(个人填写)：________
地址：________ 邮编：________
法定代表人(法人或其他组织填写)：________
职务：________ 电话：________
仲裁请求：(请求应明确具体、简明扼要、分项列明)
________________________________________________________________
事实与理由：
________________________________________________________________________
此致
仲裁委员会
申请人：__(签名或盖章)
_____年_____月____日
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