一、企业概况
（一）企业简介
简要介绍企业名称、所属类型、所在地，企业生产的主要产品及设计生产能力，截止考核年度职工人数以及技术人员构成情况，企业产品生产工艺概况和主要用能设备等。
（二）考核年度简况
简要介绍考核年度产品产量、单位产品能耗，综合能耗量，所采取的节能降耗措施，实施的节能技术改造项目，节能目标完成情况，淘汰落后情况，自评分情况等。
二、节能措施
（一）组织领导
1、建立节能工作领导小组情况
叙述企业建立节能工作领导小组的时间、负责人等，以及领导小组本年度召开节能工作会议时间、议题，研究部署的节能工作或决议。
（证明材料：领导小组成立文件、领导小组开会研究节能工作会议记录（纪要）、工作落实情况总结）
2、能源管理岗位设立情况
叙述企业具体负责能源管理（节能）工作的部门、设立能源管理岗位的时间、人员数量情况；制定能源管理岗位工作职责和任务的情况。
（证明材料：设立岗位的文件、聘任文件、能源管理岗位工作职责和个人工作总结）
（二）节能目标责任制
1、节能目标分解情况
叙述企业节能目标分解、细化的时间、依据、程度（车间、班组、岗位）等情况。
（证明材料：分解和落实节能目标的相关证明材料）
2、定期开展节能目标完成情况考评情况
叙述是否制定企业节能目标考核管理办法，组织考核的部门、考核方法、考核周期、考核程序、考核结果等内容。
（证明材料：考核办法，实施考核的证明材料）
3、落实节能考核奖惩制度情况
叙述企业是否将节能目标完成情况纳入员工业绩考核范围，考核年度用于节能奖惩的资金数量、奖惩人员数量，实施奖惩后的效果等情况。
（证明材料：绩效考核文件，依据节能目标完成情况实施奖励、处罚等相关材料）
（三）节能管理
1、能源管理体系建立情况
叙述能源管理体系文件的建立时间、认证（评价）时间、认证（评价）单位，以及按照管理体系实际运行情况，取得的效果。尚未开展相关工作的简要介绍建立能源管理体系计划。
（证明材料：能源管理体系文件、体系认证证书或评价报告、运行及改进记录等相关材料）
2、能源计量器具配备和管理情况
叙述企业是否建立能源计量器具配备制度和管理制度，各项制度的实施情况；各级能源计量器具的配备与《用能单位能源计量器具配备和管理通则》（GB17167）的对比情况；各级计量器具的检定情况。
（证明材料：企业能源计量器具配备和管理制度，计量器具检定证书，计量网络图）
3、能耗数据在线采集、实时监测情况
叙述企业能耗数据在线采集、实时监测系统的建成时间、运行情况。
（证明材料：能耗数据在线采集、实时监测系统建成相关证明文件）
4、建立并运行能源管控中心情况
叙述企业能源管控中心的建成时间、运行情况。
（证明材料：能源管控中心建成相关证明文件）
5、能源统计分析情况
叙述企业能源统计人员的配备情况、参加能源统计培训情况，建立的用能原始记录、统计台账、统计数据体系，以及开展能耗数据分析工作、采取的分析方法等情况。
（证明材料：设立能源统计岗位的文件、能耗数据分析会议记录等材料）
6、执行能源利用状况报告制度情况
叙述企业是否安排专人填报能源利用状况报告，是否在规定时间内报送能源利用状况报告，填报是否准确并符合要求。
7、开展能源审计情况
叙述企业于何年何月开展能源审计工作，审计报告是否报送相关节能主管部门；审计报告提出的存在问题是否进行整改、节能措施、方案是否落实、实施等。
（证明材料：附能源审计报告封页、落实整改措施的证明材料）
8、编制实施“十二五”节能规划和年度计划情况
叙述企业是否编制“十二五”节能规划和年度计划，叙述规划和计划中的项目数量、项目内容、投资金额和节能减排效益等情况，以及本年度实施项目的情况。
（证明材料：“十二五”节能规划封页、年度节能计划、实施项目的相关材料）
9、开展能效对标活动情况
叙述企业开展能效对标的状况，选择的标杆、依据、选定标杆后采取的改进措施等。
（证明材料：对标方案、实施活动的相关材料）
10、建立健全节能激励约束机制情况
叙述企业建立健全节能激励约束机制状况，节能奖励资金安排情况及考核年度的奖励、惩罚情况。
（证明材料：节能激励约束制度文件、实施奖惩的相关材料）
11、开展节能宣传教育情况
叙述企业开展节能宣传教育活动的情况，包括通过什么方式（广播、厂报、黑板报等）进行宣传、宣传教育活动的周期、目前通过宣传教育达到的效果等情况。
（证明材料：开展活动的相关资料）
12、开展节能培训情况
叙述企业组织对能源计量、统计、管理和设备操作人员开展节能培训的状况（包括企业内部组织培训和参加各级政府部门组织的能源计量、统计、管理和设备操作等培训），主要耗能设备操作人员是否经过培训，取得的效果等情况。
（证明材料：企业培训计划、考试记录、培训证书等）
（四）节能技术进步
1、安排专门资金用于节能技术进步等工作情况
叙述企业在考核年度用于技术研发、节能改造的资金情况（包括计划资金、实际投入资金等）。
（证明材料：企业用于节能技术研发、节能改造方面资金使用支付凭证）
2、制定实施年度节能技术改造计划情况
叙述企业在考核年度的节能技术改造计划（包括计划项目数量、内容和目标等）、是否按时完成节能技术改造计划，取得的效果。
（证明材料：年度节能改造计划文件、项目实施的相关材料）
3、研发和应用节能技术、产品和工艺情况
叙述企业在考核年度研发和应用节能技术、产品和工艺的概况（包括采用的节能技术、产品和工艺的名称、应用数量或规模、运行情况、节能效果、是否属于节能主管部门重点推荐产品等情况）。
（证明材料：研发和应用的节能技术、产品和工艺的相关资料）
4、淘汰落后产能和落后用能设备、生产工艺情况
叙述企业在考核年度按规定时间和要求淘汰落后产能、生产工艺和用能设备的状况（包括淘汰计划、进度、设备台件数等情况）。
（证明材料：淘汰落后情况的相关资料）
5、采用合同能源管理模式实施节能改造
叙述企业在考核年度采用合同能源管理模式开展的节能改造项目情况（包括项目内容、改造情况、节能效益分配情况等）。
（证明材料：合同能源管理改造项目合同，实施项目的证明材料）
（五）执行节能法律法规标准
1、执行节能法律法规情况
叙述企业贯彻执行《节约能源法》及节能相关法律法规、地方性法规与政府规章的情况，以及节能监察机构对企业开展节能监察情况。
（证明材料：节能监察报告）
2、执行产品能耗限额标准情况
叙述企业考核年度单位产品能耗指标与国家、行业或地方等标准的比较情况，对超限额的要认真分析原因并提出整改措施。
3、执行节能评估审查制度情况
叙述企业考核年度建设的固定资产投资项目进行节能评估审查和按照节能评估审查意见建设的情况。
（证明材料：节能评估报告、审查意见、落实相关节能措施的证明材料）
三、“十二五”节能量进度目标完成情况
（一）计算企业年度节能量
通过计算考核年度和对比年度的能耗情况，计算考核年度企业实际节能量（明确计算依据、计算过程），并附节能量指标计算表（参照附表）。
（证明材料：企业能源消耗月报表、年报表、节能量指标计算表）
（二）计算节能量进度目标完成情况
节能量进度目标按照每年完成“十二五”节能量目标的20%计算，即第一年实际完成节能量不低于“十二五”节能量目标的20%，第二年累计不低于40%，第三年累计不低于60%，第四年累计不低于80%，第五年累计不低于100%。通过企业年度节能量与节能目标任务对比，确定节能目标完成情况。
四、企业自查评分
按照《国家发展和改革委员会办公厅关于印发万家企业节能目标责任考核实施方案的通知》（发改办环资[20xx]1923号）万家企业节能目标责任评价考核指标及评分标准的内容，结合企业自身实际情况对各项检查内容进行自查评分。
（证明材料：自查评分表，具体内容严格按照万家企业节能目标责任评价考核指标及评分标准表格填写）
五、总体评价
简要评价企业当前节能工作状况，分析企业目前在节能工作方面存在的问题和困难，并提出改进措施。
六、证明材料要求
企业需将各项检查内容的证明材料按顺序以附件形式附于自查报告中，具体要求如下：
1、对于篇幅较多的证明材料可只附封面页和目录页（如：节能管理制度、体系文件、能源审计报告、节能规划等）。
2、同类型的证明材料只需附2-3份即可（如：会议纪要、工作总结、计量器具检定证书、资格证书等）。
3、自查报告要求提供的证明材料请在现场考核时提前准备，以供现场考核时查阅。