xx市工商行政管理局：
拟申请设立(变更)的 (企业或个体户名称)，住所(经营场所)地址在 (详细门牌号码)，共有使用面积 平方米， (企业或个体工商房名称)对该场所具有使用权，可作为该企业(个体工商户)的住所(经营场所)。
以上住所(经营场所)的所有权系 所有。 (注：该证明仅供办理企业或个体工商户住所或经营场所登记之用)
拟申请设立人签字(盖章)
证明单位盖章
日期： 年 月 日