甲 方：
乙 方（户主）：
丙方：龙华山街道办事处
为加快城乡一体化进程，统筹城乡发展，改善城市环境，提升城市品位，全面建设“两型社会”，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国城市规划法》、《中华人民共和国土地管理法实施条例》、《中华人民共和国合同法》和相关法律、法规、政策的规定，甲、乙、丙三方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方房屋搬迁确权事宜达成如下协议：
第一条 乙方安置人员基本情况
l、乙方有正式安置人员 人。 （见附表一）
第二条 乙方被搬迁的建筑物、地上附着物及其它基本情况。
1、住宅用房。房屋的结构为（楼房、平房），正房建筑面积 m2；地下室或顶层以及有固定楼梯的隔热层，层高1.8m—2.2m（含1.8m）的部位建筑面积 m2；层高1.2m—1.8m(含1.2m)的部位建筑面积 m2；层高1.2m以下的部位建筑面积 m2。
2、非住宅用房。①楼房式结构的厨房 m2；②其他用房檐高l.8m以上 m2，1.2m以上的 m2；(简易、砖混）厕所 (座、m2)；猪舍面积 m2；高度在1.5 m以上(含1.5 m)的砖混围墙长 m2；偏房、平房式结构厨房 m2、房屋基础及其他建筑物面积 m2；室外水泥地坪面积 m2。
3、地上附着物及其它。直径lOcm以上(含lOcm)常规树 棵；
直径5cm以上lOcm以下的常规树 棵；成年果树 棵；果树苗 棵；观赏树 棵；成片竹林竹子 棵（每平方米按10棵计算）；自留地青苗 亩；机井 个；水塔 m2;坟墓 座。（见附表一）
第三条 本协议的有关数据，以附件为依据。本协议壹式三份，甲、乙、丙三方各执壹份。
第四条 本协议在签订后，三方对被搬迁的建筑物、地上附着物及其他基本情况的相关数据予以确认。
第五条 本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方（户主或户主委托人）：
身份证号码：
电话号码：
丙方： 合同签订人：
年 月 日