委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的
事故委托代理人，委托权限如下：
委托人： (签名或盖章)
被委托人： (签名或盖章)
_______年_______月________日
注：
事故委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。