反诉人(被告):_________________
性别:_________________男出生年月:_________________
身份证号:_________________
民族:_________________汉住址
被反诉人(原告):_________________
性别:_________________女出生年月:_________________
身份证号:_________________
民族:_________________汉住址:_________________
反诉请求:_________________
1、请求法院判令被反诉人向反诉人支付违约金人民币10万元;
2、反诉诉讼费用由被反诉人承担。
事实与理由:_________________
此致
人民法院
具状人:
年 月 日