（学校存根）
贵家长：
我校按上级要求在放假前已对学生进行了一系列安全教育，为了使你的孩子在假期中养成健康的心态和良好的行为习惯，我校与您特定假期安全协议书如下，希望您合作。
一、家庭中：要教育孩子防火、防电、防盗、防煤气中毒，并做好学生行为监督工作。
二、外出及公共场所：要防交通事故、防食物中毒、防不法侵害等，教育孩子不吸烟、不喝酒、不寻衅闹事、不参加赌博和迷信活动，不看不健康书刊音像制品，不进网吧、歌舞厅，不开机动车。在没有安全设施及保证的情况下，在没有教练的指导下，不溜冰、不下水游泳。
三、假期中家长要对孩子进行必要的安全常识教育，并对孩子的行为提出明确具体的要求,家长务必要随时掌握学生行踪，切实尽到监护人的职责。提醒学生不随意行事，增强学生的自律意识和安全意识。
学生家长签名： 学生签名： 班主任签名：
温县实验中学 20xx年6月26日
暑假安全协议书
（家长存根）
贵家长：
我校按上级要求在放假前已对学生进行了一系列安全教育，为了使你的孩子在假期中养成健康的心态和良好的行为习惯，我校与您特定假期安全协议书如下，希望您合作。
一、 家庭中：要教育孩子防火、防电、防盗、防煤气中毒，并做好学生行为监督工作。
二、 外出及公共场所：要防交通事故、防食物中毒、防不法侵害等，教育孩子不吸烟、不喝酒、不寻衅闹事、不参加赌博和迷信活动，不看不健康书刊音像制品,不进网吧、歌舞厅，不开机动车。在没有安全设施及保证的情况下，在没有教练的指导下，不溜冰、不下水游泳。
三、 假期中家长要对孩子进行必要的安全常识教育，并对孩子的行为提出明确具体的要求,家长务必要随时掌握学生行踪，切实尽到监护人的职责。提醒学生不随意行事，增强学生的自律意识和安全意识。
学生家长签名： 学生签名： 班主任签名：
温县实验中学 20xx年6月26日