甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_____日内电话落实乙方是否受到药品
三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)
五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________________元(大写)。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________
负责人(签)：_______ 负责人(签)：_______
银行帐号：_____________ 银行帐号：_____________
地址：_________________ 地址：_________________
邮编：_________________ 邮编：_________________
电话：_________________ 电话：_________________
传真：_________________ 传真：_________________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件
1.乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明;
2.收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3.药品价格：________________________________________________。