甲方：丽江鼎立药业有限责任公司
乙方：
甲乙双方在平等自愿的基础上，本着互助支持、共同发展的原则，经共同协商达成如下合作意向： 一、目标：
乙方承诺在 (期限)将下列品种委托甲方配送给下列医疗机构。 二、产品信息汇总
三、区域和医院： 三、货款承付： 1、承付原则：
(1)乙方必须处理所供甲方货品的滞销、破损、污染、退换货和效期等相关事宜; (2)乙方随货同行票据和甲方签收依据真实无误;(3)月度为限，按照当月实际出库量进行承付。
2、承付时间： 3、承付形式： □现金 □支票 □电汇 □商业汇票 四、其他约定：
1、销售流向服务甲方免费向乙方方提供月度销售流向。
2、甲乙双方合法经营，乙方不得干涉甲方的自主经营活动，甲方在自主经营活动中涉及相关的责任
与乙方无关。
3、 五、本合作意向书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方盖章或签字后即可生效。 六、其他未尽事宜，双方协商解决。
甲方：丽江鼎立药业有限责任公司 授权代表： 年 月 日 乙方： (盖章) 授权代表： 年 月 日