尊敬的家长：
您好！
幼儿是祖国的未来，家长的希望。幼儿的安全是幼儿健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题，您的孩子送到我们幼儿园来就读，是你们对我园的信任。我园根据国家的有关法律法规，制定了《幼儿安全管理制度》、《幼儿安全预防制度》、《幼儿卫生保健制度》等，使得您的孩子能在我园安全、健康、快乐地全面发展。现就幼儿的安全特与家长签订如下协议：
一、注意交通安全：家长要加强对孩子交通安全的常识教育，培养孩子交通安全意识，认识交通标志、危险标志、禁止标志等，防止交通事故发生。如教育孩子靠右边行走；不在马路上相互追逐、打闹、玩耍；横过马路时，要拉着大人的手，避让机动车辆，不与机动车辆争道抢路。
二、做好消防安全：教育孩子不要玩火，防止发生火灾。教给幼儿必要的安全知识，如起火时，如何逃生，火警电话119等。幼儿个性好奇好动，对什么都感兴趣但又缺乏自我安全意识，所以请家长不要将孩子反锁家中，防止幼儿烧伤、烫伤，确保消防安全。
三、注意饮食安全：要教育孩子养成良好的饮食卫生习惯，预防传染疾病。做到“吃熟食、喝开水、饭前便后洗净手”，切忌暴饮暴食，切忌食用变质、过期的食物，不到流动、无证摊点购买食物，以防食物中毒事件和胃肠道传染疾病的发生。幼儿在吃自带零食时发生的安全事故，幼儿园不承担任何责任。
四、防溺水安全：广大家长务必增强安全意识和监护意识，切实承担起监护责任，加强对孩子的教育和管理，加强放学后、周末、节假日期间和孩子结伴外出游玩时的管理。经常进行预防溺水等安全教育，要重点教育孩子做到“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即寻求成人帮助。
五、注意人身安全：（各位家长：您的孩子入园，并不是把监护权移交给了教师，幼儿园老师的职能是教育、管理、保护幼儿，并不是孩子的`监护人，出现的安全事故要根据实际情况分清责任）
1、幼儿园采取封闭式管理，请自觉遵守幼儿园的作息时间表，及时接送孩子入园离园，家长送孩子务必亲自将孩子送给老师确认安全后方可离开。若特殊情况，请家长事先与本班教师通话告知。有特殊情况必须中途早接，一定要与老师说明原因方能带离。
2、家长送您的孩子来园前一定要检查幼儿口袋里是否带有危险的玩具、物品。如：豆子、小石子、小刀、玻璃球、硬币、钉子、尖锐发夹、装饰品（脖子及手上的玉佩、十字架、挂件、手铃铛）等等物品带到幼儿园来，给幼儿本身带来不安全因素，有的孩子喜欢把一些小东西放在嘴里咬、往鼻子里塞，往耳朵里塞，轻者可造成器官伤害，重者可导致幼儿死亡。因此，请家长朋友引起高度重视，防止异物入体。教育孩子不要把塑料袋当做面具往头上套，以免引起窒息而死亡。
3、孩子离开老师，家长带走后停留在幼儿园玩耍，家长有监护责任，如发生意外，其责任自负。教育孩子，使它们懂得登高的危险，不可从高处随便跳下。
4、孩子有身体不适特殊情况，一定要和老师交待清楚，不得隐瞒。请家长时刻关注孩子身体状况，如果孩子出现发热、咳嗽、咽痛、全身酸痛等身体不适症状，应及时到医院就诊，病愈后再回园上课。
5、幼儿之间在共同玩耍的过程中难免会产生一些争执矛盾，产生些小的摩擦，家长之间要相互包容。教育幼儿不动手打人，不推人，不做危险动作，如有特殊情况要尽快找老师反映，由幼儿园进行协调处理，家长不得擅自找孩子解决问题，如因此造成不良后果，责任自负。
尊敬的家长朋友们，幼儿安全教育要警钟常鸣，注意孩子自救自护能力的培养教育。让我们携起手来，共建平安家园和幸福家庭！（该责任书一式两份，家长自存一份，上缴园内一份；该责任书有效期限自20__.9.1起至您的孩子转出我园或毕业为止。
班班主任（签名）
幼儿姓名：家长（签名）