患者姓名： 性别： 年龄： 岁 床号： 住院号：
诊断：
因原因请假离院，具体时间：______年______月______日 ______时______分开始到______年______月______日 ______时______分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任，
患者及家属签名：
当班医师签名：