尊敬的李老师：
本人因________________________，请假____天，从________月________日起至________月____________日止。本人承诺：我已在请假前将日程告知父母，保证严格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法纪，出现任何事情，后果自负。
按时返校，逾期请按校纪校规处理。
望老师批准。
此致
敬礼!
请假人：
日期：