致：________有限公司
兹有 _______，身份证号_______ ，为我单位合法代理人，委托其收取贵公司购买__________的款项，合计____________元。代收款项账户名 _______，开户行_______ ，账号_______ ，以上情况属实，若由此引起任何纠纷，均由我单位负责处理。
受托人签字：
委托单位(盖章)：
年 月 日