委托人：-性别：女 出生年月：-年*月**日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：------------
联系电话：-----------
受托人：--- 性别：男 出生年月：---月--日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：-----
联系电话：-------
与委托人关系：----
委托人因不能亲自来妇幼办理« 出生医学证明 »领取事宜，特委
托受托人---代理本人领取婴儿姓名为« 出生医学证明 »。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取« 出生医学证明 »之日止。
委托人签名： 受托人签名：
年 月 日 年 月 日