X店:
兹有(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户:户名:账号:开户行:联系电话:
如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷,均与X店无任何关系。由此产生的一切法律责任,均由(本单位、本人)承担。
如有更换账号,请提前与核算员联系。
特此!
委托人(签字盖章):
X年XX月XX日