委托人因__不能亲自来__医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人________代理本人领取婴儿姓名为________《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人：
年 月 日