委托人：(身份证号：)
被委托人：(身份证号：)
委托事项：
本人同意委托代为办理该项事项，由此委托而产生的一切后果和带来的相关损失由本人承担。
特此!
委托人(签名)：
被委托人(签名)：
20xx年XX月XX日