尊敬的院领导：
本人因____________（说明请假原因），须于xx年xx月xx日离开去往，请假时间为xx年xx月xx日到xx年xx月xx日，本人保证在xx年xx月xx日晚上七点前返校，其间安全问题由本人负责，与学校无关。
特此请假，望领导批准！
请假人：
20xx年x月x日