捐赠人：
受赠人：____________
因成骨不全症患者_______________(以下简称受赠人)使用手动轮椅有困难，经申请，北京瓷娃娃罕见病关爱中心(以下简称中心)特向其捐赠上海互邦电动轮椅一台，用于该患者日常生活,提高其出行能力。由捐赠电动轮椅所产生的问题约定如下：
1、该电动轮椅属机构捐赠物品，在运送轮椅过程中所产生的物流运输费用，由受赠人按照物流公司的收费标准全额承担;
2、在电动轮椅使用过程中，如轮椅产生任何质量问题，请直接联络轮椅公司(客服电话：________)的维修部门进行沟通解决，中心对轮椅质量问题不负责沟通协调。因轮椅质量问题所产生的一系列问题，中心不承担责任;
3、受赠人使用电动轮椅，应在家人协助下按照使用说明正确、谨慎使用，因使用电动轮椅所导致的身体磕碰、受伤等任何问题中心不承担任何责任。
受赠人：____________
身份证号码：_____________________
捐赠人：
联系电话：_______________________
日期：_________年_____月______日