男方：_______________，_____年_____月_____日，住址：________________________，身份证号码：_________________________。
女方：_______________，_____年_____月_____日，住址：________________________，身份证号码：_________________________。
一、双方自愿签署
1、双方自愿签署此协议。
2、签订本协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。
3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。
二、协议目的
甲方与乙方曾经存在男女关系，导致乙方怀孕。后于 _____年 _____月乙方进行了人工流产手术，手术以及甲方隐瞒自己已婚的事实，导致乙方身体及精神受到创伤。
为了补偿乙方身体和精神上的损失，以及相应手术费用、其他费用，甲方同意向乙方适当补偿。
三、补偿款
1.甲方应向乙方支付补偿款人民币__________元(大写：_______________元)。
2.付款时间：_____________年_____月_____日前。
3.乙方指定收款账号：_________________________
开户行：_______________________
户 名：________________________
四、特别声明
1.甲乙双方均应对此事尽到保密义务，避免此事对双方生活和工作的负面影响。
2.乙方同意不再因此事向甲方追索其他任何补偿、赔偿及费用。
五、违约责任
本协议签订之后，甲乙双方均需严格按照协议约定履行自己的义务。若甲方故意拖延支付补偿款，须每日向乙方支付__________元(大写：_____________元整)作为补偿费用，直至补偿支付完成止。
六、争议解决
如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。
七、附则
1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。
2.本协议经各方签署后生效。
(以下无正文)
甲方(签字或盖章)：__________
签署时间：______________年_____月_____日
乙方(签字或盖章)：__________
签署时间：______________年_____月_____日