兹有本村居民______，姓别：____，汉族，____年____月____日出生，家住____市____县____乡____村，其家庭生活非常贫困，______于____年9月考入贵校学校。由于其母________，____族，____年____月____日出生，没有工作。其父________，____族，____年____月____日生，没有固定工作且患有胃病导致家庭经济困难。家庭人均收如不足____元，且欠有外债万余元，无法应对学生的学费与生活费用。希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
情况属实，特此证明。
________村公章 ____镇民政部门公章 ____县民政部门公章
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日」