________________ （学校）：
贵校学生 ____________ 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口 ____ 人，家庭成员组成：
家庭年收入约 ________元
二、主要收入来源： ______________ （填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭。特此证明。
XX村委会
单位盖章
年 月 日