保管人：______________________
寄存人：______________________
签订地点：____________________
寄存人：______________________
签订时间：______年____月____日
第一条保管物
保管物名称：________________________________________________________
性质：______________________________________________________________
数量：______________________________________________________________
价值：______________________________________________________________
第二条保管场所：__________________________________________________
第三条保管方法：__________________________________________________
第四条保管物(是/否)有瑕疵。瑕疵是：___________________________________
第五条保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：__________________________
第六条保管物(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物。
第七条保管期限自________年______月_____日至________年____月_____日止。
第八条寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第九条保管人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。
第十条保管费(大写)________________________________元。
第十一条保管费的支付方式与时间：____________________________________________
第十二条寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管物。
第十三条违约责任：_______________________________
第十四条合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下列第________种方式解决;
(一)提交________________仲裁委员会仲裁;
(二)依法向人民法院起诉。
第十五条本合同自________________时成立。
第十六条其他约定事项：_______________________________________
保管人：______________
寄存人：______________
日期：______________