xx村民选举委员会：
根据《村委会成员候选人自荐办法》，我申请作为自荐人选参加村委会成员候选人选举，在第十届村委会换届选举期间，我保证做到：配合支持村民选举委员会的工作，服从村民选举委员会、村民会议或村民代表会议作出的决定，按时按规定递交书面竞职打算，依法选举，不搞非组织活动，不采取暴力、威胁、欺骗、贿赂、伪造选票等违法手段，破坏选举或者妨碍选民依法行使民主权利;公平参与竞争，尊重其他自荐人，尊重选举结果，自觉维护村庄团结和稳定，为保证选举公正，我自愿放弃接受其他选民的委托投票。
以上保证，请村民选举委员会监督，如有违反自愿，放弃自荐人选资格。