原告:_________________
名称:______________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________
姓名:_________________职务:_____________
委托代理人:_________________
姓名:______________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:_____________工作单位:______________住址:_________________
______电话:_____________
被告:_________________
名称:______________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________
姓名:_________________职务:_____________
诉讼请求:________________
事实和理由:_________________
此致___________人民法院
原告人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日