申请人：_________________(名称)住所 ：_________________
法定代表人：_________________(姓名)(职务)
(申请人)对本机关于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)
此致
(行政复议机关名称)
附件：
1、被申请人答复书一式三份
2、证据目录清单及相关证据
3、工伤行政复议授权委托书(有委托代理人的)
答复人：_________________
(答复人印章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日