委托人(男方)：_________________身份证号：_________________
(女方)：_________________身份证号：_________________
被委托人：_________________身份证号：_________________
我们夫妻因________________，无法自行前往办理《计划生育服务证》，特委托_____________代为办理，由此产生的一切后果由我们夫妻负责。
委托权限：_________________
1、代为填写《登记表》
2、代为签订《承诺书》
3、代为提交所需材料
4、代为领取《服务证》
委托有效期：_________________委托之日起至___________年___________月___________日止
委托人：_________________被委托人：_________________
_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日